Zaprojektuj swój uśmiech

Pragnieniem każdego pacjenta w gabinecie stomatologicznym jest piękny uśmiech, w końcu to on w głównej mierze decyduje o atrakcyjności, jednak koncept i wykonanie pracy protetycznej nie zawsze się ze sobą pokrywały. Dawniej stomatologia była nieprzewidywalna. Projekt rodził się w głowie stomatologa, technik dentystyczny dostawał zlecenie a pacjent wierzył na słowo, że ,,będzie dobrze”. Dopasowanie kształtu zębów było szacunkowe co często wiązało się z wieloma poprawkami. Z biegiem czasu cyfryzacja pociągnęła za sobą rozwój projektowania uśmiechu, a co za tym idzie rozwój narzędzi umożliwiających szybką korektę i indywidualizację planu leczenia.

W ciągu ostatnich 30 lat stomatologia przeszła poważną rewolucję. Obecnie zamysł i aprobata pacjenta zajmują najważniejsze miejsca w przebiegu poszczególnych etapów leczenia. Współczesna stomatologia cyfrowa pozwala nam prowadzić leczenie na najwyższym poziomie.

Dzięki nawigowanym modyfikacjom z wykorzystaniem technologii CAD/CAM możliwe jest dopracowanie końcowego projektu jakim jest wymarzony uśmiech pacjenta. Skrót CAD oznacza komputerowe wspomaganie projektowania pozwalające na wizualizację uzupełnień protetycznych, z kolei skrót CAM oznacza komputerowe wspomaganie wytwarzania. Cykl produkcyjny w tej technologii składa się z następujących etapów: diagnostyki, obrazowania, projektowania, frezowania lub drukowania oraz kontroli wykonanej części osadzonej w ustach pacjenta.

Współczesne systemy CAD/CAM umożliwiają wykonanie wielu uzupełnień protetycznych w tym: nakładów, koron, mostów, uzupełnień z tlenku cyrkonu, łączników implantologicznych, protez całkowitych, protez szkieletowych czy szyn zgryzowych. Możliwe jest też wykonywanie szablonów implantologicznych, dzięki którym w bezpieczny sposób można przewidzieć i przeprowadzić skomplikowane zabiegi.

Przykładami często wykorzystywanych oprogramowań CAD są Exocad, 3Shape oraz Dental Wings. Programy te pozwalają na projektowanie koron i mostów tymczasowych, a także inlay, onlay. Dają możliwość pełnej manipulacji projektem, w tym na obracanie, powiększanie, odwzorowanie powierzchni żującej oraz zmianę głębokości bruzd i wysokości guzków. Projektowanie znacznie ułatwia bogata biblioteka gotowych kształtów zębów.

Przodującą metodą w planowaniu i rehabilitacji uzębienia jest integracja CAD/CAM z Digital Smile Design (DSD).

Autorem metody DSD jest dr Christian Coachman – brazylijski technik i dentysta. W Polsce Akademia DSD prowadzona jest przez dr Bartosza Cerkaskiego i nazywana ,,trampoliną do lepszego jutra stomatologii”. Wkroczenie do świata DSD polega na digitalizacji pacjenta, leczeniu wirtualnym, prezentacji cyfrowej, stomatologii nawigowanej oraz cyfrowej kontroli jakości.

Dzięki komunikacji poprzez wizualizację pacjent świadomie uczestniczy w tak unikalnym doświadczeniu jak projektowanie wymarzonego uśmiechu. Co więcej, ma możliwość wprowadzania zmian i przymiarek “przyszłych zębów”. Automatycznie poprawia się komunikacja pacjent-lekarz, budują się relacje, a to zwiększa zaufanie do lekarza. Ostatecznie ograniczona zostaje liczba błędów, a oczekiwania okazują się adekwatne do uzyskanego rezultatu. Digital Smile Design jest inspiracją dla wielu. W klinice wykorzystujemy własny protokół postępowania współpracując z laboratorium.

Cyfrowe projektowanie uśmiechu ma szerokie zastosowanie w stomatologii interdyscyplinarnej. Pozwala na połączenie estetyki i funkcji przez symulacje odbudowy, rekonstrukcji pełnoceramicznych CAD/CAM czy też kompozytowych odbudowań bezpośrednich.

Jednym z nieinwazyjnych sposobów na poprawę estetyki uśmiechu jest flow injection. Metoda ta pozwala na bardzo precyzyjną i przewidywalną rekonstrukcję powierzchni zębów, a także zmianę kształtu i koloru przez połączenie zewnętrznej warstwy zęba z kompozytem. Pozwala m.in. naprawić wyszczerbienie zęba, czy też zamknąć niewielką diastemę. Zaletą tej metody jest przewidywalność, brak konieczności szlifowania oraz możliwość współuczestniczenia pacjenta w procesie projektowania kształtu zębów. Co więcej, korygowanie i “odświeżenie” efektu pracy jest możliwe w każdej chwili po jej wykonaniu.

Wykorzystanie technologii CAD/CAM sprawdza także się przy implantacji, gdyż znacznie minimalizuje ryzyko powikłań. W dniu dzisiejszym można zaplanować i wykonać szablon implantologiczny do nawigacji. Na jego podstawie implantolog wkręca implanty, a jeśli to możliwe, od razu obciąża je tymczasowymi koronami przygotowanymi z PMMA. Ta technika pozwala dobrze zachować brodawkę dziąsłową a ponadto, jest świetnym opatrunkiem. Już dziś, dzięki stale rozwijającym się metodom planowane jest pominięcie etapu uzupełnień protetycznych tymczasowych z przyspieszonym osadzeniem ostatecznego mostu.

Leczenie ortodontyczne prowadzone w oparciu o orto symulację uśmiechu umożliwia bezpośrednią kontrolę ostatecznej pozycji rekonstrukcyjnej podczas wyboru odpowiedniej strategii ruchów ortodontycznych. Dzięki digitalizacji możliwa jest wizualna symulacja makroskopowych efektów leczenia i wpływu na estetykę twarzy. Korzystając z odpowiedniego oprogramowania uzyskujemy korzystną rekonstrukcyjnie pozycję zębów i mało inwazyjny sposób postępowania. Co więcej, technologia 3D umożliwia dziś wykonanie standardowych szyn i aparatów oraz ich elementów takich jak pierścienie czy belki.

Cyfrowe modelowanie uśmiechu wykorzystywane jest także do leczenia nakładkowego bezbarwnymi szynami typu aligner. Wykonane z miękkiego, gładkiego materiału bez elementów metalowych są niezwykle wygodne i pozwalają na łatwe utrzymanie higieny. Nie powodując uczucia bólu oferują optymalne leczenie oraz precyzyjne efekty w krótkim czasie. Wykorzystując zaawansowane technologie możemy dziś zwizualizować efekty jakie otrzymamy po leczeniu.

Na szczególną uwagę zasługują korony typu Lava, dzięki którym praktycznie każdy może w krótkim czasie uzyskać piękny uśmiech. Korony typu Lava są naturalnie transparentne i mogą zostać wykonane w dowolnym kolorze, w tym w najjaśniejszej – “holywoodzkiej” bieli. Wykonane z tlenku cyrkonu są biozgodne, bardzo wytrzymałe i posiadają wysoki stopień szczelności brzeżnej. 

Projekt uśmiechu zaczyna się na wizycie konsultacyjnej. Jest to punkt wyjścia do tworzenia planu leczenia stąd kluczowa jest tu odpowiednia ilość czasu na rozmowę i badanie kliniczne. Dokładny wywiad umożliwia budowanie profilu pacjenta oraz poznanie jego problemów i oczekiwań. Kluczowe jest przekazanie odpowiednich informacji do laboratorium, takich jak: informacje ogólne o pacjencie (płeć, wiek, cechy charakteru, budżet na leczenie), proponowany kształt zębów, propozycja linii pośrodkowej, obecność zębów martwych bądź przeznaczonych pod ekstrakcje.

Podczas wykonywania badania klinicznego należy ocenić m.in. ryzyko strukturalne związane z utratą twardych tkanek zęba, ryzyko choroby przyzębia oraz ryzyko estetyczne i funkcjonalne.

Mimo, iż żyjemy w świecie RODO, gdzie każdy chce chronić swojego wizerunku, konsultacja powinna obejmować wykonanie pełnej dokumentacji radiologicznej oraz fotografii cyfrowej. Ważne jest tu odpowiednio przygotowane miejsce do wykonywania zdjęć, a najlepiej własne studio fotograficzne. Zdjęcia pacjenta muszą być wykonywane w odpowiedniej odległości od obiektywu by nie doszło do deformacji twarzy na fotografii.  Warto zaznaczyć, że źrenice oczu są punktami referencyjnymi przy każdej analizie estetycznej twarzy pacjenta. Stąd oczy są dla techników najważniejsze! Dostępnych jest wiele protokołów wykonywania zdjęć cyfrowych, w tym Amerykańskiej Stomatologii Estetycznej, dr. Coachmana i dr. Koisa. Podczas tworzenia wizualizacji należy zwrócić uwagę na cechy charakterystyczne pacjenta, m.in. jego karnację, kształt ust, mimikę twarzy czy też kolor oczu. Niezbędne są do tego zdjęcia i wideo zębów oraz twarzy pacjenta w tym ujęcia techniczne, portrety wyrażające emocje, kadry (m.in. twarzowe, przednie, godz. 12ta, twarzowe profilowe, okluzyjne, obejmujące wywiad swobodny i zbliżenia). Podczas wykonywania zdjęć należy pamiętać o odpowiednim oświetleniu, ustawieniu pacjenta z każdego profilu, wiernym oddaniu kształtów, proporcji, szczegółów powierzchni i koloru zębów. Niezwykle pomocnym narzędziem w fotografii jest m.in. urządzenie MDP (Mobile Dental Photography), które emitując światło zbliżone do światła dziennego wiernie oddaje kolor, stopień przezierności, opalescencje oraz skutki oddziaływania sąsiednich zębów. Profesjonalnie wykonana dokumentacja fotograficzna umożliwia poprawę komunikacji z technikiem dentystycznym bez konieczności bezpośredniego spotkania z pacjentem, co z kolei daje możliwość obiektywnej oceny poszczególnych etapów pracy i skrócenie czasu wykonania zlecenia.

Pobieranie wycisków to kolejny etap wizyty. Dziś można to zrobić przez skanowanie wewnątrzustne. Przykładami cyfrowej rejestracji pola protetycznego są skanery Carestream. Często wykorzystywany jest CS3600 oraz bezprzewodowy model CS 3800_. Skany umożliwiają m.in. odwzorowanie pełnych łuków zębowych i zwarcia centralnego, grubości ścian zębów, ich faktury i tekstury. Uzyskane skany pozwalają na analizę stosunków zwarciowych z zębami przeciwstawnymi oraz określenie wielkości powierzchni stycznych. Najnowsze modele skanerów umożliwiają skanowanie w kolorach rzeczywistych i automatyczną rejestrację dynamicznej artykulacji. Ponadto wykorzystanie skanera i jego oprogramowania daje pełną kontrolę nad grubością preparacji zęba pod przyszłe uzupełnienie protetyczne. Skanując otrzymujemy cyfrowy model, który jest automatycznie konwertowany w format danych STL, a ten wysyłany drogą elektroniczną do laboratorium techniki dentystycznej.

Projekt uśmiechu opiera się m.in. o analizę rysów twarzy oraz analizę kliniczną dziąseł. Niezwykle ważne są tu wykonane wcześniej zdjęcia i filmy pacjenta.

Estetyka biała bierze pod uwagę usytuowanie i zachowanie proporcji zębów. Podczas planowania estetycznego zależy nam na projekcie „pozytywnej” linii uśmiechu, zgodnej z krzywizną dolnej wargi, gdyż odwrócona linia może psuć wizerunek. Kształt zębów przednich szczęki, charakterystyka warg oraz kształt łuku zębowego przekazują silną niewerbalną wiadomość.  Siekacze odgrywają tu znaczącą rolę do czego nawiązuje „zasada złotych proporcji”. Prawidłowo wykonany siekacz centralny mając wymiary złotych proporcji wygląda dobrze w jamie ustnej, a to zwiększa atrakcyjność twarzy, lecz nie koniecznie u osób uśmiechających się dziąsłowo. Na szczęście projektowanie uśmiechu pozwala na wizualizację proponowanego kształtu zęba w tym zaplanowanie korekty periochirurgicznej. Poza tym, usytuowanie siekaczy powinno być dopasowane do wieku pacjenta – im młodszy, tym bardziej może być zaznaczona ekspozycja siekaczy górnych. 

Co więcej, pełne usta i południowe rysy pozwalają na projekt większych licówek, z kolei drobne rysy i cienka linia warg na stworzenie mniejszych, węższych i delikatnie dłuższych licówek. Estetyka projektu dentystycznego odnosi się także do cech charakteru pacjenta m.in. czterech temperamentów: melancholika, sangwinika, choleryka oraz flegmatyka. Po zakwalifikowaniu pacjenta do jednej z tych grup możemy dopasować dziś odpowiedni kształt zębów. Estetyka czerwona odnosi się do kształtu girlandy dziąsłowej, którą możemy modulować np. wykonaniem zabiegu z zakresu mikrochirurgii periodontologicznej.

Każdy projekt to dla technika nowe wyzwanie. Na pomoc przychodzą mu narzędzia stomatologii cyfrowej. Jednym z programów służących do wizualizacji uśmiechu jest Smilecloud. Służy on głównie do tworzenia wax-up’u motywacyjnego, który jest dalej wykorzystywany w programie Exocad. Powstały tu model cyfrowy wax-up może zostać wydrukowany w 3D.

Projektowanie ramy uśmiechu odbywa się w kilku etapach takich jak wyznaczenie poziomej linii twarzy, linii pośrodkowej twarzowo-zębowej, pozycji brzegów siecznych, krzywej uśmiechu, zasięgu zębów w kierunku bocznym – korytarzy policzkowych, proporcji zębów, krzywej zenitów dziąsłowych oraz krzywej brodawek dziąsłowych. Wszystko to możliwe jest dzięki oprogramowaniom umożliwiającym pełną automatyzację modelowania. Wykorzystywany jest do tego cyfrowy łuk twarzowy, który dokładnie rejestruje położenie linii pośrodkowej zębów i twarzy razem z płaszczyzną zwarciową, co zapobiega pochyleniu lub przesunięciu uzębienia. Program nakłada siatkę z cyfrową linijką na twarz, co ułatwia rozpoznanie nieprawidłowo ustawionych zębów, asymetrii twarzy i szczęk czy też zaburzeń linii pośrodkowej zębów. System analizuje najlepsze położenie zębów co więcej, zawiera on wskazówki do wykonania uzupełnień tymczasowych.

Następnie wykonuje się retusz przebarwień występujących na zębach, korekcję niedoskonałości, planuje uzupełnienia (ich długość, szerokość i ustawienie), niweluje niepożądane przerwy między zębowe, uzyskuje nową linię uśmiechu, płaszczyznę zwarciową i wysokość zwarcia. Obecnie program CAD samodzielnie projektuje pracę pozostawiając technikom kontrolę i korektę. Przykładowo, do dopasowania korony na zębie filarowym konieczne jest określenie minimalnej grubości korony, miejsca na cement, odległości od antagonsty oraz dodatkowej przestrzeni okluzji. Należy tylko zaznaczyć granicę preparacji filaru pod koronę, a program CAD wykrywa przebieg tej granicy i rysuje ją na filarze.

Prezentacja cyfrowego projektu uśmiechu odbywa się na drugiej wizycie pacjenta, jest to czas na weryfikację jego oczekiwań i ewentualne naniesienie poprawek. Szycie uśmiechu na miarę nie jest możliwe bez zaangażowania pacjenta. Kluczem do motywacji pacjenta jest przygotowanie materiałów o wysokiej wartości emocjonalnej. Silną determinację w leczeniu dają zdjęcia oraz wizualizacje cyfrowe wkomponowane w jego twarz i uśmiech. Platforma cyfrowa umożliwia kontrolę i eliminację nieefektywnych procedur.

Lekarz omawia symulację i przedstawia plan leczenia. Poruszane są tu kwestie możliwości terapeutycznych, kosztów, omawiane jest też ryzyko niepodejmowania leczenia. Po akceptacji symulacji pacjent poddaje się kolejnym etapom leczenia, podczas gdy technicy drukują model uśmiechu w 3D.

Na podstawie otrzymanego projektu 3D robimy indeks silikonowy, a ten służy do wykonania tymczasowej nakładki (mock-up’u). Akceptacja pacjenta daje lekarzowi zielone światło do preparacji – odpowiedniej pod licówki, korony warstwowe lub pełnokonturowe. Należy podkreślić, że cyfrowy projekt uśmiechu, a dalej mock-up pozwala przewidzieć końcową grubość koron a tym samym zapewnić minimalną preparację tkanek zębów. Dzisiejsza stomatologia pozwala na pełną kontrolę nad preparacją. Coraz więcej mówi się o szablonach do szlifu, które umożliwiają wykonanie preparacji i założenie licówek podczas jednej wizyty!

Po szlifowaniu wykonujemy wycisk lub skan wewnątrzustny i przesyłamy technikom, którzy dokonują analizy czytelności skanu i  rejestracji zwarcia. Warto tu zaznaczyć jak wiele błędów może zawierać w sobie skan! W przypadku oddalonych od siebie filarów skaner może tracić punkt referencyjny a przez to zarejestrowana między nimi odległość będzie inna niż w rzeczywistości. 

Technicy przenoszą dalej skan oszlifowanych zębów na projekt z Exocad. Nakładając wcześniejszy projekt analizują czy mamy wystarczającą ilość miejsca pod korony. Następnie projekt pełnego łuku zębów dopracowywany jest w oparciu o gotowe biblioteki z programu Exocad. Kolejnym etapem jest wydruk gotowego projektu z żywicy PMMA (polimetakrylanu metylu).

Kolejna wizyta w gabinecie stomatologicznym związana jest z przymiarką PMMA. Jest to czas, w którym pacjent zaznajamia się z prototypem i może zgłosić ewentualne zastrzeżenia dotyczące w m.in. kształtu, długości i szerokości koron. Pacjent musi czuć się komfortowo z nowym uśmiechem. Zwracamy tu przede wszystkim uwagę na kształt, ułożenie zębów i wykonanie estetyczne. Notujemy wszelkie zastrzeżenia i przekazujemy do laboratorium. W przypadku koron typu Lava opcja z poprawką wymaga wykonania wirtualnego cut-back’u. Opcja bez korekt wycinana jest z bloczków tlenku cyrkonu w pełnym konturze. Wycinana we frezarce, a następnie ulega synteryzacji w piecu. Praca wraca wtedy do ceramika. Doświadczony technik bazując na wcześniejszych projektach licuje ostateczny projekt ceramiką. Jako kontrolę pracy wykorzystuje się tu skany. Ceramista skanuje na modelu swoją gotową pracę i porównuje między sobą. Jest to praca ręczna, stąd docelowy produkt może nieco różnić się od prototypu. Każdy ceramista mając inne wyczucie estetyki i proporcji da coś od siebie. W tym cały kunszt pracy! Dlatego korony typu Lava są tak wyjątkowe!

Na ostatniej wizycie następuje ostateczne osadzenie koron.  Możemy tu dokonać niewielkich korekt i dopasować je w zgryzie. 

Przedstawiony poniżej opis przypadku zawiera jedynie fragment kompleksowego leczenia pacjentki. Nie zawarto tu dalszych etapów leczenia w tym leczenia implanto-protetycznego w łuku dolnym. Naszym celem jest zobrazowanie jak ważne jest cyfrowe projektowanie uśmiechu na przykładzie projektu w łuku górnym.

Pacjentka, lat 38 zgłosiła się do kliniki stomatologicznej  w celu kompleksowego leczenia stomatologicznego.

Pacjentka zgłosiła się po leczeniu bez cyfrowego projektowania uśmiechu.  Nie miała możliwości wizualizacji końcowego efektu, nie mówiąc o możliwości przymiarki projektu.

W łuku górnym wykonano u niej 12,11, 21, 22, 23, 26 pojedyncze korony, 17 koronę tymczasową, w okolicy 16,15,14 implanty, 24-25 zblokowane korony (Fot.1, 2).

Pacjentka nie była zadowolona z obecnej sytuacji pomimo podjętej wcześniej rehabilitacji uzębienia. Usta z prawej strony opadały, zęby wydawały się za krótkie, zgryz został zmieniony (powodował zajady, obcieranie śluzówki, rany na ustach i policzkach), zęby źle na siebie nachodziły, dolne mosty były za wysokie.

Przeprowadzono dokładny wywiad. Nie stwierdzono żadnych schorzeń ogólnoustrojowych. Zauważono zaburzoną wysokość zwarcia spowodowaną brakami zębowymi w łuku dolnym. Przeprowadzono więc analizę wysokości zwarcia przed ponownym leczeniem protecznym.

Wykonano zdjęcie pantomograficzne, tomograficzne, serię zdjęć i filmów uzębienia zgodnie z protokołem pod cyfrowy projekt uśmiechu, wykonano skan wewnątrzustny i przesłano do laboratorium DentalArt.

Na podstawie wywiadu i badania wewnątrzustnego zaproponowano interdyscyplinarny plan leczenia (leczenie implanto-protetyczne), który pacjentka w pełni zaakceptowała.

Plan leczenia: w łuku górnym zaproponowano ponowne leczenie kanałowe zębów 13 i 24, szlif pod korony Lava oraz ich osadzenie na 11,12,13,(14,15,16 -korony protetyczne przykręcane na implanty),17,21,22,23,24,25,26,27. Planowany kolor: BL2.

Bazując na preferencjach i danych pacjentki przesłanych do laboratorium  wyznaczono linie referencyjne w obrębie twarzy (m.in. linii pośrodkowej, linii horyzontalnej, linii wargi dolnej) oraz przebieg girlandy dziąsłowej. Dokonano analizy twarzowej (linii źrenic, warg i uśmiechu), ustno-wargowej (m.in. szerokości uśmiechu, korytarza policzkowego, dynamiki uśmiechu), zębowej (m.in. ogólnej kompozycji, kształtów, wymiarów, proporcji, szczytów brodawek) oraz relacji zębowo-wargowej. Wykonane zdjęcia zostały użyte do wizualizacji w Smilecloud (Fot.3-8) oraz do projektu cyfrowego uśmiechu w Exocadzie (Fot.9-14).

Technicy dokonali m.in. korekty zębów z długości aby uzyskać prawidłową, symetryczną płaszczyznę zgryzu. W efekcie otrzymano projekt cyfrowy. Po zaakceptowaniu projektu przez pacjentkę przystąpiono do drukowania modelu w 3D (Fot.15).

W pierwszej kolejności wykonano higienizację oraz instruktaż higieny jamy ustnej. Dalej wykonano leczenie endodontyczne. Opracowanie kanałów i ostateczne wypełnienie. Ze względu na zbyt krótkie i różniące się między sobą długości filary wymieniono poprzednie wkłady. Wkłady z włókna szklanego wprowadzono w 13, 12,11, 21 i 22. Filary wyrównano zgodnie z płaszczyznami pod korony (Fot.16).

Korony zdjęto przez ich oszlifowanie zgodnie z zasadami preparacji zębów do koron Lava: 11,12,13,21,22,23,24,25,26. Po oszlifowaniu przeprowadzony został kolejny skan wewnątrzustny. Wykorzystując projekt 3D wykonano mock-up z indeksu silikonowego. Korony tymczasowe z indeksu silikonowego A1 Luxatemp osadzono na Rely X (Fot.17). Następnie przeprowadzono wywiad z pacjentką na temat tymczasowych koron. Po akceptacji osadzono ostateczne korony (Fot.18).

Pacjentka jest przykładem jak ważne jest cyfrowe projektowanie uśmiechu – takie, które jest zaakceptowane przez nią samą, nie wzbudza żadnych zastrzeżeń a jednocześnie jest estetyczne i funkcjonalne. Pacjentka miała możliwość “testowania” swoich przyszłych zębów i wprowadzania poprawek na każdym etapie projektu. Stanowi to niesamowity komfort i wzbudza zaufanie do lekarza. My z kolei mamy możliwość świetnej komunikacji z technikami i realizacji projektu w krótszym czasie.

Cyfrowe projektowanie uśmiechu pozwala na bardziej dynamiczną synchronizację pracy pomiędzy stomatologiem a technikiem. Umożliwia symulowanie wszystkich rozwiązań jeszcze przed dotknięciem ust pacjenta, uzyskanie naturalnych kształtów oraz efektywniejszą integrację z twarzą. Możliwości stworzone przez stomatologię cyfrową silnie oddziałują na emocjonalną motywację pacjenta – jest on bardziej zdeterminowany do podjęcia właściwego leczenia i stosowania się do zaleceń stomatologa.